INSCHRIJVINGSFORMULIER MASSAJOGGING MEUBELEN DE OLIFANT
Zaterdag 16 oktober 2010 om 15.00 uur

Naam:

Voornaam:

Straat en nummer:

Gemeente:

Geboortejaar:

Telefoon:

Club:

Criteriumnummer:

Categorie: Dames Senior (D1) (geboren 1976 en later)
                    Dames Veteraan A (D2) (geboren tss. 1966 tot 1975)
                    Dames Veteraan B (D3) (geboren tss. 1956 tot 1965)
                    Dames Veteraan C (D4) (geboren 1955 en vroeger)

                    Heren Senior (H1) (geboren 1976 en later)
                    Heren Veteraan A (H2) (geboren tss. 1966 tot 1975)
                    Heren Veteraan B (H3) (geboren tss. 1956 en 1965)
                    Heren Veteraan C (H4) (geboren tss. 1946 en 1955)
                    Heren Veteraan D (H5) (geboren 1945 en vroeger)

                                                       

 Er wordt een bevestiging van ontvangst van inschrijving gestuurd

De inschrijving is pas geldig na overschrijving van 7 euro (incl 2 euro 
waarborg) op rekening nr 000-0551021-61 van Jogging Team 
De  Olifant en dit voor   06 oktober 2010.

             Inlichtingen

                Parcours